A clinical contrast study of pituitary adenoma micro-resection by transnasal transsphenoid approach and by transcranial approach

　　[Abstract]Objective To compare the therapeutic effects of transnasal transsphenoidal approach and transcranial approach for pituitary adenoma resection. Methods 26 cases of pituitary adenoma resected by transnasal transsphenoid approach and 22 cases of pituitary adenoma resected by transcranial approach were retrospectively analyzed. The operation time, bleeding, hospitalization days, total resection rate, hormone change rate and the rate of postoperative complications were compared and analyzed by statistics in two groups. Results The operation time,bleeding,hospitalization days, total resection rate, hormone change rate and the rate of postoperative complications in transnasal transsphenoid approach group were significantly improved than that in transcranial approach group（P<0.05）。Conclusion Pituitary adenoma micro-resection by transnasa1 transsphenoid sinus has a 1ot of advantages such as short operation time, less bleeding, fast postoperation recovery, fewer postoperative complications and better effects. It is a safe and effective method.

　　[Key words]Pituitary adenoma; Micro-resection; Transnasal transsphenoid approach; Transcranial approach

　　垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10％[1]，近年来有增多趋势。目前显微切除垂体腺瘤主要有经颅手术和经蝶窦手术。本研究回顾性分析自2004年1月至2008年12月收治的经颅及单鼻孔蝶窦入路手术切除的垂体腺瘤48例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例共48例。其中经单鼻孔蝶窦入路组（经蝶入路组）26例，其中男12例，女14例；年龄28～70岁，平均49.2岁。病程1个月至10年，平均3.6年。临床表现有闭经、溢乳、性欲减退等内分泌症状22例，视力视野改变20例。经颅入路组22例（翼点入路15例，额下入路7例），其中男10例，女12例；年龄36～71岁，平均53.2岁。病程3个月至10年，平均4.4年。临床表现有闭经、溢乳、性欲减退等内分泌症状19例，视力视野改变17例。两组年龄、性别、病程、临床表现差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 治疗 经蝶入路：常规术前准备，全麻插管，消毒术野及鼻腔，一般自右侧鼻孔进入，肿瘤偏右者可自左侧。头后仰20°，右侧鼻孔放入浸有0.1％肾上腺素的棉片以减少术中出血。鼻扩张器缓慢扩张使鼻中隔骨折向左侧移位，显微镜下可见骨性隆起结构的蝶嵴，以此为中心找到两侧蝶窦开口，在其下、内侧开骨窗显露鞍底，凿开鞍底，开窗约lcm×1.5cm。常规进行鞍内穿刺抽吸排除动脉瘤。十字切开鞍底硬脑膜。见肿瘤为灰白色鱼肉状，质偏软，用吸引器、不同大小角度的刮匙小心切除肿瘤，双极电凝妥善止血。肿瘤切除后用明胶海绵填塞蝶窦腔，将切除的鼻中隔骨性部分进行鞍底重建，生物蛋白胶封闭鞍底。撤除显微镜及鼻扩张器，复位鼻中隔黏膜，清除鼻腔分泌物后用油纱条填塞，术后3天拔除。右额下入路：仰卧位，上身抬高15°，头稍后仰偏对侧15°，发际内冠状切口，翻转皮瓣避免损伤面神经颞支；缓慢放脑脊液显露颈内动脉、视神经及肿瘤，穿刺排除动脉瘤；小剂量电灼第一间隙的肿瘤壁使之收缩，十字切开鞍膈后分块切除鞍上及鞍内肿瘤，使视神经、视交叉充分松解；术中注意识别和保护垂体柄。翼点入路：仰卧位 头转向对侧30°～60°，以Mayfied头架固定头部，按Yasargil翼点入路，翻转皮瓣注意保护好面神经颞支，以蝶骨嵴为中心剪开硬脑膜，开放外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池降低颅内压，于第一间隙、第二间隙之间找到肿瘤并分块切除。

　　1.3分析指标 两组手术入路手术时间、出血量、住院天数、全切除率、激素改变率、术后并发症发生率。随访3个月～2年。

　　1.4统计学方法　应用SPSS 11.5软件分析数据。数据以均数±标准差（）表示。计数数据行X2检验，组间差异比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果 全部病例病理检查确诊为垂体腺瘤，37例视力视野改变患者术后均有不同程度的好转。

　　2.1两组手术疗效比较 经鼻蝶入路组手术时间、出血量、住院天数、全切除率、激素改变率均优于经颅手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　表1 两组手术时间、出血量、住院天数、全切除率、激素改变率的比较（）

　　组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）平均住院天数（d）全切除率（%）激素改变率（%）

　　经颅入路组22236.25±37.71474.65±82.279.27±1.759（40.91）12（54.55）

　　经蝶入路组2698.63±28.32*138.26±64.48*16.84±1.94*20（76.92）*24（92.31）*

　　注：与经颅入路组比较，*P<0.05

　　2.2 两组手术术后并发症比较 经鼻蝶入路组术后并发症发生率低于经颅手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　表2 两组手术术后并发症比较[例（%）]

　　组别例数尿崩电解质紊乱颅内出血意识障碍并发症发生率

　　经颅入路组22235254.55%（12/22）

　　经蝶入路组26111011.54%（3/26）*

　　注：与经颅入路组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　近年来，随着照明系统和影像技术的发展，手术器械的改进，显微外科技术的提高以及神经内窥镜、神经导航系统的辅助，经鼻-蝶显微手术已成为垂体腺瘤，尤其是易于被完全切除的垂体微、小腺瘤首选的治疗手段，部分大腺瘤的疗效也可达到60％～90％[2]。

　　垂体腺瘤手术治疗的目的不仅在于解除肿瘤对视神经及视交叉的压迫，而且亦使垂体功能得以改善或恢复[3]。并非所有垂体腺瘤均适合经蝶入路。通常认为适应证包括：各种类型的垂体微腺瘤，各种类型的垂体大腺瘤，各种类型的垂体巨大腺瘤（最大径>3.0cm）如主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者；肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者，视交叉前置，脑脊液鼻漏；影像学检查肿瘤T1加权像呈等或略低信号，T2加权像呈高信号，增强不明显，质地软者；年龄较大不能耐受开颅手术者[4]。

　　由于垂体周围存在较多重要的组织结构，经颅切除垂体瘤创伤较大，如果损伤丘脑下部、嗅神经、额叶等结构，可产生较多并发症。因此额下入路的手术适用于大型、巨型垂体腺瘤向鞍上发展，蝶鞍扩大不明显者；鞍膈上下肿块呈哑铃状生长，尤其是鞍膈孔小，鞍上肿瘤体积明显大于鞍内肿瘤者；肿瘤向额叶、颞叶、鞍背后方及后颅窝生长者；不适宜经蝶入路手术者[5]。而翼点入路更适用于向一侧颞叶生长的大型、巨型垂体腺瘤者。

　　本研究结果显示两组病例术中出血量、手术时间及术后平均住院天数上的差别在统计学上有显著性意义。经鼻蝶手术勿需剥离大面积的中隔黏膜，扩张器直接放置于蝶窦前壁，手术更为简便，因此失血量较经颅术式明显减少，手术时间明显缩短。由于鼻中隔得以完整保留，避免了鼻梁塌陷之弊，大大减少了鼻中隔穿孔、鼻黏膜萎缩等并发症的发生。垂体瘤多数致激素水平增高，术后激素水平可以反映肿瘤切除程度。由于经鼻蝶手术显微镜下视野更大，可以直视肿瘤及垂体组织，肿瘤切除更完全，更易保护垂体组织；故本组经鼻蝶病例完全切除率和激素改变率高于经颅组，两组对比有显著性差异。本研究病例无脑脊液漏、颅内感染、死亡等并发症，但经颅手术暴露肿瘤时牵拉脑组织不当、切除肿瘤后极易损伤下丘脑、垂体柄等造成并发症的机率明显高于经蝶手术。

　　经鼻-蝶显微手术应注意：蝶窦开口是手术人路的重要解剖标志，要严格确认。鞍底骨窗不宜过大，严格掌握解剖许可的范围，沿中线操作，以免误进前颅底造成脑脊液漏甚至损伤脑组织[6]。当肿瘤侵袭一侧或双侧海绵窦时，可相应扩大两侧蝶窦前后壁，增加显露，切除肿瘤，更显出该入路的优越性[7]。进入鞍内后首先切除鞍内肿瘤，然后切除鞍上部分，以免鞍上的肿瘤过早降入鞍内及鞍隔过早塌陷，影响肿瘤的满意切除。切除肿瘤过程中，注意保护其上方的鞍隔或蛛网膜，一旦鞍隔或蛛网膜破损，脑脊液流出，鞍上部的肿瘤将很难自行降至鞍内。

　　综上所述，经鼻蝶入路相比开颅手术行垂体瘤切除，具有手术时间短，出血少，术后恢复快，术后效果好、并发症发生率低等优点，是一种安全有效的方法。

　　参考文献

　　1 王忠诚。王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005,621.

　　2 陈明振，蔡梅钦，凌聪，等。经单鼻孔-蝶窦显微切除垂体腺瘤的方法与技巧[J].广东医学， 2008,29（6）：976-977.

　　3 李士其，王庸雯。经蝶显微手术治疗垂体腺瘤3375例[J].中国临床神经外科杂志， 2005,10（6）：403-406.

　　4 陈航，史锡文。经单鼻孔蝶窦人路切除垂体腺瘤[J].山东医药，2008,48（3）：87-88.

　　5 王培，王玉玉，任光阳，等。经额下入路显微手术切除垂体瘤的体会（附76例报告）[J].遵义医学院学报，2007,30（4）：492-494.

　　6 张荣伟，袁绍纪，张叔辰，等。经筛窦蝶窦入路和单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的对比研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007,12（10）：460-461.

　　7 张荣伟，杨辉，袁绍纪，等。扩大经蝶人路显微手术治疗海绵窦侵袭性垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006,11（6）：269-270.