Clinical evaluation of different methods to treat extensive periapical cysts

　　SUN Yan,ZHANG Ying,Kang Yuan-yuan,Ding Xian-wu. （Affiliated Stomatology Hospital,China Medical University, Shenyang,110002,Liaoning Province,China）

　　[Abstract] PURPOSE: To evaluate the effect of different methods to treat extensive periapical cysts. METHODS: Divided clinically diagnosed 80 periapical cysts into two groups .The shadow areas aroud root tips by X-ray were all larger than 3cm2. In group one,the distance between root foramen and cystic edge was less than 3mm while in group two the distance was more than 3mmIn each group,patients were treated with one of the three methods randomly.Method a included root canal therapy, periapical curettage and bone graft; Method b included Method a and apicoectomy; Method c included Method b and retrograde filling . All the cases were followed up for a period of 0.5-1 years. Compared cure ration,effective ration and recurrence ration after half a year and one year. The difference was analyzed with SPSS14.0 software package. REZULTS :In group A, the cure ration,effective ration and recurrence ration had no significant difference .In group B, the result of method b and c were significantly higher than method a. But there was no difference between method b and c. CONCLUSIONS: Extensive periapical cysts with the distance between root foramen and cystic edge less than 3mm should be treated with root canal therapy, periapical curettage and bone graft For the distance more than 3mm ones ,without retrograde filling, root canal therapy, periapical curettage, apicoectomy and bone graft could also represented an effective surgical technique .

　　[Key words] periapical cyst; periapical curettage; apicoectomy; bone graft

　　[作者简介]：孙妍（1982-），女，硕士，医师

　　[通讯作者]：张英  Tel:（024）22891586  E-mail:susansun25@163.com

　　根尖囊肿一般是由于根尖周慢性炎症引起根尖周组织细胞变性、坏死、液化所致，可表现为肿痛、瘘管反复发作或无明显异常感觉。临床对该病的治疗有保守治疗和手术治疗等。保守治疗即单纯采用根管治疗，因无创伤、无痛苦等原因，患者容易接受。但对于较大型根尖囊肿， 保守治疗难以彻底清除根尖周微生物的感染，通常还需要手术治疗。本文采用不同复合方法治疗80例较大根尖囊肿并进行对比分析，旨在为确保临床疗效前提下寻求简便易行的方法提供理论依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　收集2005年7月-2007年7月于中国医科大学口腔医学院综合急诊科就诊患者80例。年龄为25-56岁，男39例，女41例。纳入标准：①上、下前牙及前磨牙；②由龋病、牙齿外伤、牙齿畸形、根管治疗造成医源性牙髓病变引起的根尖囊肿且X线片显示根尖部阴影面积≥3cm2；③能通过常规入路进入根管并且根管通畅；④一个月内局部未用过药物进行治疗；⑤患者自愿原则并签订知情同意书。排除标准：①心血管疾病、高血压、糖尿病、低钙血症、血象异常以及全身系统性疾病；②牙周炎症重且未控制，牙周支持组织不足；③患牙位置临近上颌窦、下牙槽神经血管；③不可修复牙齿；④手术入路困难；⑤不能配合手术者。

　　按照术前X线片预测并术中确定囊壁边缘距根尖孔的距离分为两组。A组37例，其中前牙33例，前磨牙4例，囊壁边缘距根尖＜3mm；B组43例，其中前牙40例，前磨牙3例，囊壁边缘距根尖≥3mm。每组内患者随机接受3种方法治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备：①患者术前常规的牙齿洁治抛光及牙周上药，牙周病严重者行必要的龈下刮治术，控制牙龈炎症，并进行口腔健康指导；②患牙常规治疗至根管预备完成。

　　1.2.2 治疗方法

　　根管治疗：首先确定囊肿累及患牙，常规打开髓腔， 去除坏死组织， 测定工作长度， 逐步后退法预备及超声仪根管冲洗， 用次氯酸钠和过氧化氢液交替冲洗根管， 干燥，封入棉捻，待根尖部按各组方法处理后再行根充。选择超出根尖末端5mm以上的牙胶尖作为主尖，并且向与冠方相反方向提拉胶尖使之密闭根尖端，Cortisomol根充糊剂和牙胶尖侧压法充填根管，根尖部用锐利热器烫除。

　　根尖刮治术：挖器联合低速球钻轻轻去除根尖部感染物质及残留囊壁。

　　根尖切除术：高速裂钻去除根尖约2mm。不进行倒充填的根尖，为垂直切面；进行倒充填的根尖，为斜行切面。

　　根尖倒充填术：常规倒T形窝洞预备，玻璃离子充填。

　　植骨术：庆大霉素等抗生素冲洗囊腔后，植入Bio-oss松质骨颗粒。

　　1.2.3 分组

　　a方法为常规根管治疗+根尖刮治术+植骨术；

　　b方法为a方法+根尖切除术；

　　c方法为a方法+根尖切除术+根尖倒充填术。

　　术后1个月、3个月、6个月及1年复查。

　　1.3 疗效判断

　　治愈：无自觉症状，牙龈和黏膜无红肿及窦道，无触、叩痛，牙动度在生理范围内，患牙咀嚼功能正常，有完整的咬合关系，牙根完整，根尖周稀疏区消失，牙周膜间隙恢复正常，硬骨板连续、完整。好转：无自觉症状，临床各项检查基本正常，无窦道，患牙有咀嚼功能，根尖周稀疏区缩小或有修复趋势。失败：患牙有不适感，疼痛或咬合痛，临床各项检查有不同程度的异常表现，窦道未闭，患牙不能咀嚼或患者不愿用该牙咀嚼，根尖原有稀疏区无变化或扩大。治愈和好转记为有效，失败记为无效。治愈率=治愈/总数×100%，有效率=（治愈+有效）/总数×100%。

　　1.4 统计学方法

　　SPSS14.0统计软件包对各组间治疗有效率、治愈率、复发率进行χ2检验，检验效能设为0.05。

　　2 结果

　　2.1 各组间治愈率、有效率的比较

　　半年后随诊，A组患者中，a、b、c三种治疗方法的治愈率分别72.73%、72.73%、69.23%，有效率分别91.67%、83.33%、84.62%，三者比较无统计学意义；B组中，a、b、c三种治疗方法的治愈率分别42.86%、66.67%、64.29%，有效率分别57.14%、93.33%、92.86%，b、c治疗方法的治愈率、有效率均大于a方法（P<0.05），有统计学意义，但b、c治疗方法无差异。一年后随诊，统计学结果同半年后，但均较半年后有不同程度提高。结果见表1，图1，2。

　　表1 各组间治疗治愈率、有效率的比较

　　Table 1. Comparison of the cure ration ,effective ration among every group

　　方法A组B组

　　治愈（n）好转（n）失败（n）治愈率（%）有效率（%）治愈（n）好转（n）失败（n）治愈率（%）有效率（%）

　　半年后

　　a83172.7391.6762642.8657.14

　　b82272.7383.33104166.67﹡93.33﹡

　　c92269.2384.6294164.29﹡△92.86﹡△

　　一年后

　　a101183.3391.6763542.8664.29

　　b92175.0091.67131186.67﹡93.33﹡

　　c102176.9292.31121185.71﹡△92.86﹡△

　　注：与a方法相比，﹡P<0.05；

　　与b方法相比，△P>0.05

　　图1 术前X线片                    图2 术后1年X线片

　　Figure 1. Before treatment          Figure 2. One year after treatment

　　2.2 一年后各组患者复发率的比较

　　一年后，A组中，a、b、c三种治疗方法的复发率分别为16.67%、8.33%、0，三者比较无统计学意义；B组中，a、b、c三种治疗方法的复发率分别为28.57%、6.67%、7.14%，b、c法与a法比，有统计学意义（P＜0.05），但b、c法比较无统计学意义。见图3。

　　图3 一年后各组患者复发率的比较

　　Figure 3. Comparison of the recurrence ration after one year

　　讨 论

　　对于较大型根尖囊肿， 传统方法认为可先行保守治疗，多次复诊换药，待囊肿面积缩小后再行手术治疗，大大延长了诊疗时间，影响患者身心健康。根尖周炎大多数继发于牙髓感染，治疗中应彻底清除根管中的感染物质。但有时即使进行了完善的根管治疗和充填，根尖部的炎症很可能仍然以无症状的阴影形式存在，并进一步加速病变发展[1]。因此，手术治疗根尖周囊肿仍有其广泛的适应症。

　　普遍认为根尖刮治术、根尖切除术及根尖倒充填术等手术方法是治疗较大型囊肿的必须步骤。作者认为手术预后与暴露于囊肿中的根尖长度有关。在本实验中，对于囊壁边缘距根尖＜3mm的较大根尖囊肿，可采用根管治疗、根尖刮治术及植骨术治疗，无需根尖切除术和倒充填术；对于囊壁边缘距根尖≥3mm的较大根尖囊肿，应采用上述复合方法及根尖切除术，无需根尖倒充填术，即可取得明显的临床疗效。因为影响根尖倒充填术成功与否的因素很多，根尖微渗漏是重要因素之一[2]。在使用高速裂钻行根尖切除和窝洞预备的过程中，高速旋转的裂钻容易使牙体组织发生微裂，并在根管内壁形成玷污层[3]，微裂和玷污层的存在是发生根尖微渗漏的原因之一[4]。根尖微渗漏还可能通过根管壁与倒充填材料之间的界面发生[5]。根尖倒预备时，根尖？类窝洞长轴偏离根管长轴，常造成牙体组织切割过度，甚至引起侧穿或根折[6]。此外，倒充填时极易将材料残留于创口中，影响骨化作用，增加排异反应几率。有学者研究发现根尖手术的预后与根尖部阴影面积大小和根尖部切除长度有关，而与是否采用根尖倒充填术无关[7]，与本实验结果相符。

　　由于不进行根尖倒充填术，使手术本身变得简单、快捷。在完成一次性根管治疗的同期行根尖切除术、根尖刮治术并根管充填，能同时清除根尖周病变， 完善处理根尖孔， 避免了根管内外交互感染的可能。由于有根尖囊肿的患牙一般根尖孔均有明显的破坏，根管充填时渗出液较多，根管内不易完全干燥，且主牙胶尖不能弹性牵出，不能密闭根尖孔。而根管治疗一次法同期根尖手术在根尖切除时，采取垂直根尖方向切除，减小根尖部的暴露面积，控制牙本质小管暴露数目。根管充填时，为达到严密封闭根尖孔的目的，牙胶尖完全可以超填，既减少了操作难度，热牙胶又可以更好地封闭根尖孔，且由于同期手术可去除超充填的材料，不会增加治疗后急性反应的程度。手术中的关键步骤是主牙胶尖的选择，必须严密封闭根尖孔，类似于橡皮塞的弹性挤压作用，烫除超充填牙胶尖过程中，加热变软的牙胶尖可随压力进入到侧枝跟管及开放的牙本质小管中，严密充填根尖部。此外，本实验中均选用Cortisomol进口糊剂，其成分中含有1.1%泼尼松龙以及双碘麝酚，具有良好的抗炎、消毒、防腐作用。溶解度及收缩率＜3%，在30分钟即可凝固，辅助严密封闭根尖孔。同时术中辅助使用庆大霉素等抗生素冲洗，消除感染组织，根管充填后充填材料有持续消毒作用，能彻底清除根管内病源，确保良好的疗效。

　　传统方法对于小的囊腔可遗留血块待其自行机化。较大骨腔由于空虚或遗留血块，成骨过程需要很长时间，甚至数年，本实验为了增强术区骨强度，促进骨腔的愈合，在囊腔内置Bio-oss松质骨颗粒，以防软组织生长过快而先于骨质占据根尖骨腔导致治疗失败[8]。Bio-oss天然骨替代品将所有的有机成分从牛的松质骨中彻底去除，而精细的骨小梁结构和内部孔隙均被保存下来。由此产生的特性为成骨细胞的长入提供了支架，并保证了凝血块的稳定和血管的再生。由于其保留了与人体骨相同的无机成分，从而具有与骨组织相似的机械强度和硬度。化学成分与人体骨相似，有助于其与患者自体骨迅速整合。大约6个月，新形成的骨板即可与Bio-oss成功地整合为一。

　　当然，根尖倒充填术也具有其严格的适应症。随着近年来烤瓷修复在口腔临床的广泛应用，其并发症慢性根尖周炎也越来越多。对单个或成组金属烤瓷全冠进行完整拆卸，常常较困难，且对患牙进行常规根管治疗往往要破坏烤瓷牙全冠[9]，经济损失较大，治疗时间长，且治疗期间影响前牙美观，不易为患者接受。对于这类不能从冠方入路或者根管钙化不通的病例，应结合采用根尖倒充填术。

　　分析本实验中个别病例失败的原因，可能与刮治过程中未去尽感染物质、人工骨排异反应、个别患者特殊体质有关。由于本院开展该种治疗方法不到3年，故其远期疗效有待于进一步的观察。

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　　作者信息：

　　姓名孙妍 张英康媛媛丁宪武

　　性别女女女男

　　学历硕士研究生硕士研究生硕士研究生硕士研究生

　　出生1982年1964年4月24日1982年12月26日 1954年10月8日

　　职称医师副教授医师教授

　　籍贯辽宁省铁岭市辽宁省沈阳市辽宁省锦州市辽宁省沈阳市

　　工作单位中国医科大学口腔医学院中国医科大学口腔医学院中国医科大学口腔医学院中国医科大学口腔医学院

　　研究方向口腔黏膜病的发病机制口腔黏膜病的发病机制口腔黏膜病的发病机制口腔黏膜病的发病机制

　　详细地址辽宁省沈阳市和平区南京北街117号辽宁省沈阳市和平区南京北街117号辽宁省沈阳市和平区南京北街117号辽宁省沈阳市和平区南京北街117号

　　联系电话13889123104024-22891586024-22891586024-22891586